夜間に困るのは「誰に伝えるか」が決まっていないこと

夜勤・宿直に入る世話人が最も困るのは、医療の判断そのものより前の段階です。発熱した、転びかけた、いつもと様子が違う——そのとき誰に、どの順番で、何を伝えるのかが決まっていないと、判断の責任が現場の一人に集まってしまいます。

体制づくりの目的は、職員に医療の判断をさせることではありません。観察したことを、判断できる人へ確実に届ける道を1本作ることです。

制度は「自前の看護師」を求めていない

共同生活援助の医療連携体制加算(Ⅶ)（39単位/日）の施設基準は、告示第551号 十六リに置かれています。内容は3つです。

  1. 事業所の職員として、または病院・診療所・訪問看護ステーション等との連携により、看護師を1名以上確保していること
  2. 看護師により24時間連絡できる体制を確保していること
  3. 重度化した場合の対応指針を定め、入居の際に利用者本人または家族へ説明し、同意を得ていること

注目すべきは1つ目です。制度は「看護師を雇うこと」を求めていません。外部機関との連携でも満たせるという前提で作られています。看護職員の採用が難しい事業所でも、連携先を決めて契約と手順を整えれば、体制として成立します。

作る順番は4つ

1. 連携先を決め、契約に書き込む

協力医療機関や訪問看護ステーションなど、夜間に連絡を受けられる先を決めます。口約束にせず、契約書・覚書に次の2点を明記してください。

  • 看護師を1名以上確保していること
  • 看護師により24時間連絡できる体制であること

2. 連絡の経路を1本に決める

「誰が→どこへ→何を伝えるか」を1枚の紙にして、電話機のそばと申し送りノートに置きます。分岐を増やすほど夜間は機能しません。一次連絡先は1つ、つながらなかったときの二次連絡先を1つ、が現実的です。

3. 伝える内容を型にする

夜間に慌てても抜けが出ないよう、伝える項目を固定します。

  • いつから、どんな変化があったか（時刻を入れる）
  • 測れたもの（体温・脈拍・血圧・血中酸素飽和度など、測れた範囲で）
  • 普段との違い（食事・睡眠・会話・歩行）
  • 服薬の状況（飲んだか、飲めていないか、頓用を使ったか）
  • 今その場にいる職員数と、動かせる手段（受診に同行できるか）

職員が書くのは観察した事実です。「不穏」「悪化」といった評価の言葉ではなく、見たまま・聞いたままを伝えるほうが、受け手は判断しやすくなります。

4. 重度化時の対応指針を作り、同意を記録する

施設基準の3つ目は書類の整備だけでは終わりません。入居の際に説明し、同意を得た記録が残っているかが確認されます。既に入居している方の分も揃っているか、点検しておいてください。

看護職員配置加算との関係

看護職員配置加算（70単位/日）を算定している利用者については、医療連携体制加算(Ⅰ)〜(Ⅳ)および(Ⅶ)を算定できません。 これは利用者単位の制限です。自前で看護職員を配置するか、連携で体制を確保するかを利用者ごとに選ぶことになります。

なお、(Ⅵ)100単位/日は看護職員配置加算と併算定できます。

収入の目安も計算しておきます（1単位10円と仮定。単位単価は地域区分で異なります）。

  • 39単位/日 × 10人 × 30日 ＝ 11,700単位/月 → 117,000円/月

この加算は体制への評価なので、連携先へ支払う委託費・協力費を引いた残りが手元に残る、という読み方が正確です。

東京都の事業所が先に確認すること

東京都には精神科医療連携体制加算（都加算）330円/日がありますが、看護職員配置加算または医療連携体制加算(Ⅶ)を東京都に届け出ている事業所は算定できません。どちらを取るかで収支が変わるため、体制を決める前に突き合わせてください。都の取扱いは年度で改定されるため、東京都の資料で最新版を確認してください。

まとめ

  • 夜間体制の目的は、職員に判断させることではなく、観察を判断できる人へ届ける道を作ること
  • 医療連携体制加算(Ⅶ)（39単位/日）は、外部機関との連携による看護師の確保でも満たせる
  • 24時間連絡できる体制と、重度化時の対応指針の説明・同意の記録まで揃って要件を満たす
  • 看護職員配置加算を算定する利用者は(Ⅶ)を算定できない（(Ⅵ)は併算定可）
  • 東京都では都加算との併給制限があるため、届出の前に比較する

出典